A pesar de presentar una fracción de eyección normal, es posible desarrollar Insuficiencia Cardíaca. Esto es lo que se conoce con el nombre de Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada (IC-FEp) o simplemente Insuficiencia Cardíaca Preservada, un concepto de “reciente” creación cuyo surgimiento es el resultado de un mayor conocimiento de la patología y de los factores que provocan su desarrollo.

¿Qué tipos de insuficiencia cardíaca existen según la fracción de eyección?

En función del porcentaje de sangre que el corazón es capaz de bombear cada vez que se contrae se establecen tres tipos diferentes de insuficiencia cardíaca[i]:

• Insuficiencia Cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) cuando el porcentaje de sangre que sale del corazón es menor al 40 %.
• Insuficiencia Cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) cuando esta cifra se sitúa a niveles superiores del 50 %.
• Un tercer y último tipo sería la Insuficiencia Cardíaca con fracción de eyección moderadamente reducida (ICFEmr) cuando oscila entre el 40 y el 50 %.

¿Qué es la Insuficiencia Cardíaca con fracción de eyección preservada?

La Insuficiencia Cardíaca preservada o ICFEp se podría definir como un síndrome clínico en el cual el corazón es incapaz de proporcionar la cantidad de oxígeno que precisan los tejidos en función de sus requerimientos, o bien consigue hacerlo pero únicamente a expensas de un incremento excesivo en las presiones de llenado ventricular izquierdo, y todo ello a pesar de la existencia de una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) dentro de la normalidad.[ii]

¿Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada o disfunción diastólica?

Anteriormente, se utilizaba el término disfunción diastólica. Sin embargo, actualmente sabemos que existen más factores, además de la disfunción diastólica, que conllevan al desarrollo de la insuficiencia cardíaca.

La ICFEp es un término más inclusivo y constituye el reconocimiento de los diferentes mecanismos fisiopatológicos involucrados en el desarrollo de la IC. Reservándose, por tanto, el uso de disfunción diastólica a un concepto más concreto que designa a uno de esos mecanismos, pero que, por sí mismo, no es determinante de IC.

Epidemiología

Diferentes estudios recientes estiman que aproximadamente el 50% de las personas con IC presentan insuficiencia cardíaca preservada ICFEp, porcentaje incrementado en las unidades hospitalarias de medicina interna y con ciertas variabilidades según la edad. Por ejemplo, si tenemos en cuenta a las personas menores de 50 años con IC el porcentaje es del 15%. Por otra parte, si analizamos a los pacientes cuya edad está situada entre los 50 a 70 años la incidencia en ellos se sitúa al 33%. La prevalencia más elevada la tenemos en aquellas personas de más de 70 años con IC en las que el 50% presenta ICFEp[iii].

Factores como el envejecimiento de la población, la diabetes, la obesidad o una mayor incidencia de la hipertensión arterial están provocando un incremento de estas cifras convirtiendo a la ICFEp en un problema sanitario de primer orden. Diversos estudios internacionales evidencian que mientras las hospitalizaciones producidas por ICFEr se están viendo reducidas, no está pasando lo mismo que con las producidas por ICFEp, las cuales se incrementan[iv].

A grandas rasgos, las personas con ICFEp suelen ser de edad avanzada, mujeres y presentar otras patologías como la obesidad, la hipertensión arterial alta, diabetes, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o anemia en comparación con las que presentan ICFEr[v]. La incidencia de cardiopatía isquémica en ICFEp es notable pues oscila entre el 40% al 50% de los casos. Aunque presentan diferencias, sí que se ha comprobado que la calidad de vida y la capacidad de ejercicio se ve mermada en niveles similares tanto en la ICFEr como en la ICFEp.

¿Cómo se diagnostica la ICFEp?

En ocasiones resulta compleja la diferenciación entre ICFEp y ICFEr debido a la gran similitud de síntomas y signos que ambas presentan. Las actuales guías para definir la ICFEp establecen los siguientes criterios[vi],[vii]:

• Síntomas y signos típicos de IC.
• Determinación de Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI): que esté situado a un nivel normal (FE≥ 50%) y que el ventrículo izquierdo no esté dilatado.
• Presencia de alguna cardiopatía estructural relevante. Comúnmente una hipertrofia del ventrículo izquierdo o agrandamiento auricular izquierdo.
• Alteraciones de la función diastólica. Aunque este criterio podría ser algo inespecífico porque personas de avanzada edad o con hipertensión arterial pueden presentar disfunción diastólica sin tener Insuficiencia Cardíaca.
• Elevación de péptidos natriuréticos, principalmente del Péptido Natriurético Cerebral (BNP >35 pg/ml) y Péptido Natriurético Pro-cerebral amino-terminal (NT-proBNP >125 pg/ml).

¿Por qué se produce la insuficiencia cardíaca preservada?

La insuficiencia cardíaca preservada es fruto de la interacción de diversos factores de riesgos en los cuales la disfunción diastólica tiene un papel protagonista, pero no determinante pues precisa de los restantes para el desarrollo de la IC.

Prácticamente 8 de cada 10 personas con ICFEp suelen presentar hipertensión arterial. Tal y como se ha mencionado anteriormente otras patologías como la diabetes, EPOC, la cardiopatía isquémica o la anemia o factores como la edad también interfieren en el desarrollo de ICFEp[viii].

En cuanto a cardiopatías es importante reseñar a las siguientes:

1. Hipertensión pulmonar.
2. Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.
3. Alteraciones en el acoplamiento ventrículo-arterial y disfunción vascular.
4. Disfunción de la reserva cardiovascular.
5. Incompetencia cronotrópica.
6. Alteraciones neurohormonales.

Tratamiento

A pesar de la alta incidencia de la ICFEp, las líneas terapéuticas establecidas en las actuales revisiones de las guías europeas se centran en el control y manejo de los síntomas, los factores de riesgo vascular y la comorbilidad asociada. Por ejemplo, se establecen recomendaciones tales como un seguimiento de la hipertensión arterial, un adecuado control de la frecuencia cardíaca para aquellos que tienen fibrilación auricular y para la diabetes, el uso de metformina en primera línea[ix]. En otros casos, como el manejo de la EPOC, la insuficiencia renal crónica, la obesidad o la anemia no se establecen pautas específicas para personas con ICFEp.

Los fármacos que actualmente presentan indicación en el tratamiento de la ICFEp son:

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA-II).
• Betabloqueantes (BB).
• Antialdosterónicos (AA).
• Digoxina.

Aunque actualmente existen nuevas líneas terapéuticas como:

• Inhibidores de la 5-fosfodiestarasa.
• Ranolazina.
• Ivabradina.
• Inhibidores de la guanilato-ciclasa.
• Inhibidores de la neprilisina.
• El ejercicio físico ha demostrado un aumento de la esperanza de vida y una disminución de las hospitalizaciones.

A grandes rasgos, en vistas de una mejor comprensión de la ICFEp, las líneas de actuación en el abordaje de la ICFEp que a día de hoy tenemos, se centran en:

• Prevención.
• Tratamiento de los síntomas de la IC.
• Tratamiento de las comorbilidades asociadas para evitar complicaciones o empeoramientos.

[i] Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction of the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28(20):2539-50 [ Links ]
[ii] MANZANO, Luis and FRANCO, Álvaro González. Insuficiencia cardíaca con función preservada. Revisión del tema y comunicación de la experiencia española. Rev.Urug.Cardiol. [online]. 2017, vol.32, n.3 [cited 2019-10-03], pp.341-356. Available from: <http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-04202017000300341&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0797-0048.  http://dx.doi.org/10.29277/ruc/32.3.15.
[iii] Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction of the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28(20):2539-50 [ Links ]
[iv] Steinberg BA, Zhao X, Heidenreich PA, et al. Trends in patients hospitalized with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction: prevalence, therapies, and outcomes. Circulation. 2012; 126(1):65-75.
[v] Mentz R, Kelly J, von Lueder T, Voors A, Lam C, Cowie M, et al. Noncardiac comorbidities in heart failure with reduced versus preserved ejection fraction.J Am Coll Cardiol 2014;64(21):2281-93
[vi] Sociedad Española de Cardialogía. Proceso asistencial simplificado de la insuficiencia cardiaca. Disponible en: https://secardiologia.es/images/publicaciones/libros/proceso-asistencial-simplificado-de-la-ic.pdf
[vii] MANZANO, Luis  and  FRANCO, Álvaro González. Insuficiencia cardíaca con función preservada. Revisión del tema y comunicación de la experiencia española. Rev.Urug.Cardiol. [online]. 2017, vol.32, n.3 [cited  2019-10-04], pp.341-356. Available from: <http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-04202017000300341&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0797-0048.  http://dx.doi.org/10.29277/ruc/32.3.15.
[viii] MANZANO, Luis  and  FRANCO, Álvaro González. Insuficiencia cardíaca con función preservada. Revisión del tema y comunicación de la experiencia española. Rev.Urug.Cardiol. [online]. 2017, vol.32, n.3 [cited  2019-10-04], pp.341-356. Available from: <http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-04202017000300341&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0797-0048.  http://dx.doi.org/10.29277/ruc/32.3.15.
[ix] MANZANO, Luis . Manual práctico de manejo integral del paciente con insuficiencia cardíaca crónica. Disponible en: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/manual-ic-4-edicion-2018.pdf