Esta semana el Dr. Vicente Pallarés Carratalá, Coordinador del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial y Cardiovascular de SEMERGEN, analiza el papel de Atención Primaria en el abordaje de la Insuficiencia Cardíaca.

1.      Como profesional de Atención Primaria, su opinión ¿cuál es el papel que debería jugar esta especialidad en el abordaje de la Insuficiencia Cardíaca?

Atención Primaria como tal es la puerta de entrada al Sistema de Salud. En este sentido, todos los pacientes, independientemente de su patología, al primer especialista al que van a visitar con toda probabilidad es al médico de familia, exceptuando que la vía de entrada sea a través de Urgencias. En este sentido, de alguna forma, el médico de familia debe estar capacitado, para el adecuado diagnóstico de una patología tan importante como es la IC. Esto es algo que ya se está realizando con diferentes estrategias a nivel nacional, aunando la transversalidad de las diferentes sociedades científicas.

Aunque las prevalencias no son muy altas en edades jóvenes, a partir de los 65 y 70 años empieza a subir y es a partir de los 75 años cuando esta prevalencia aumenta de forma exponencial. En Europa hay más de 15 millones de personas con IC, estamos hablando de personas ya diagnosticadas y en tratamiento. Si el médico de familia se retrasa en ese diagnóstico, evidentemente se va a retrasar la mejora del paciente y la posibilidad que esa patología no avance y reste calidad de vida a los pacientes. En lo que respecta al abordaje de la Insuficiencia Cardíaca, un médico de familia estaría al mismo nivel que medicina interna, cardiología o cualquier otro profesional, a única diferencia sería el entorno de trabajo (centro de salud vs hospital) y la dotación tecnológica; lo importante es que estemos todos alineados y trabajemos en una continuidad asistencial donde no haya fisuras.

2.      El diagnóstico de una enfermedad por parte del equipo médico solo es posible si los especialistas tienen en mente esa patología como posibilidad de diagnóstico ¿Qué tiene que tener en cuenta un médico de AP para sospechar una posible IC?

Lo primero que tiene que tener en cuenta es una buena anamnesis, es decir, un buen interrogatorio al paciente. Normalmente, hay un síntoma que es cardinal y es la fatiga en diferentes grados. Con respecto a este síntoma, hay que tener bien claro cuando es propio de la IC y diferenciar bien que no haya un problema pulmonar que enmascare el problema cardiaco porque la fatiga puede estar presente en los dos. En líneas generales, hay que etiquetar y definir bien que es un problema cardiovascular. Hecho esto, se procede a solicitar las exploraciones complementarias necesarias tan sencillas como una analítica que incluye NT pro-BNP, una radiografía de tórax y un electrocardiograma. Si lo tenemos muy claro, requerir de forma inmediata una visita a cardiología simplemente para que le hagan un ecocardiograma.

3.      Con respecto al tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca ¿es posible efectuarlo desde Atención Primaria y de qué forma se puede poner en práctica?

Es necesario que se inicie cuanto antes. Si el paciente debuta con un diagnóstico en urgencias del hospital, debe ser el médico de urgencias el que tome la responsabilidad de iniciar ya ese tratamiento cuanto antes. Si, fuera en un centro de salud, es el médico de familia el que debe asumir la mejor estrategia de tratamiento y proceder a aplicar el protocolo establecido según el área sanitaria en la que desarrolle su trabajo. Por tanto, el médico de familia está más que capacitado para la realización del diagnóstico e inicio del tratamiento en el paciente con IC, implementando este lo antes posible.

4.      Una vez se confirma el diagnóstico ¿qué tipo de seguimiento se ha de establecer en AP?

No hay una estrategia estándar para todos, sino que se ha de establecer una estrategia personalizada a cada paciente. Habrá pacientes que requieran unos controles más intensivos porque sean más frágiles, tengan más comorbilidades asociadas, etc. En Atención Primaria, es posible ver al paciente desde todos los días hasta la periodicidad que se considere, pero es algo que va a definir la clínica y la respuesta del paciente al tratamiento establecido.

Lo que sí que es importante es que si tienes un paciente que ha ido bien, se desestabiliza e identificas que hay una causa que se nos pueda escapar o necesitemos la colaboración de otros especialistas remitirlo cuanto antes y siempre con los motivos que condicionan la derivación. En el entorno hospitalario se dispone de más técnicas para establecer mejor en qué situación está el paciente y no demorar la optimización de su tratamiento. Cuando el paciente es dado de alta, ponerse en contacto con el paciente en un período de tiempo máximo de siete días, inclusive realizando una llamada máxima las 24 o 48 horas después del alta con la colaboración de enfermería.

5.      Cada vez más estudios sustentan que el autocuidado es fundamental en la IC ¿Cómo se consigue involucrar al paciente en su proceso terapéutico?

Al paciente se le consigue involucrar enseñándole y explicándole bien qué es lo que le pasa con el tiempo necesario y con un lenguaje, adecuado a su nivel de instrucción, en el que entienda lo que le pasa y los beneficios de realizar una adecuada adherencia al tratamiento. Tiene que entender bien qué es lo que le pasa y que perciba el beneficio de hacer bien las cosas, tanto de sus hábitos de vida, medicación, etc. Un paciente adecuadamente informado, realiza perfectamente las órdenes médicas y de enfermería, y en aquellos casos en los que este pueda ser dependiente, la colaboración de un familiar es prioritaria para su buena evolución, y en su domicilio tenga la mejor calidad de posible dentro de sus condiciones, patologías asociadas o estadio en el que se encuentre.

6.      Con respecto al tratamiento farmacológico ¿qué retos plantea en Atención Primaria la posibilidad de ejercer la titulación de fármacos?

En este sentido ya hay guías de práctica clínica que nos dejan muy claro qué prescribir y cómo administrarlo.  Simplemente hay que conocerlas. Ahora en un simple algoritmo tienes muy claro como titular la medicación y qué medicación es la más indicada a día de hoy. En función del paciente podemos ir más deprisa o menos en esa titulación teniendo en cuenta la respuesta, las capacidades del paciente, si tiene otras enfermedades asociadas y no solo la Insuficiencia Cardíaca (algo muy común en esta patología), etc. Para ello, está el médico de familia como mayor conocedor del entorno del paciente porque lo ha visto un mayor número de veces que cualquier otro médico de otra especialidad y puede así optimizar siempre a las mejores dosis y tolerancia del paciente.

7.      Ante la necesidad de un ajuste de las dosis de los medicamentos, como puedan ser los betabloqueantes por ejemplo ¿qué papel ejerce Atención Primaria?

La titulación de fármacos debe hacerla el médico de atención primaria tanto de betabloqueantes como de cualquier otro de los tratamientos establecidos por las guías de práctica clínica para el adecuado control de la enfermedad y mejor control de la IC.

8.      Actualmente en nuestro sistema de salud ¿en qué punto se encuentra la titulación de fármacos por parte de Atención Primaria en IC?

Lo ideal sería estar al 100% o lo más cerca a esta cifra y para eso se está trabajando muchísimo desde las sociedades científicas, entre ellas SEMERGEN, para informar a las autoridades sanitarias cual es la mejor opción de dotación de los centros sanitarios para el adecuado manejo de la IC. La formación reglada necesaria para llevarlo a cabo se está realizando desde las sociedades científicas. Existe hoy en día formación reglada y acreditada para que los médicos de familia dispongan de la mejor información y la mejor actualización. No se nos tiene que escapar nada y estar al día en el manejo de una patología tan prevalente como es y será la insuficiencia cardiaca por el propio envejecimiento de la población, con tasas de mortalidad superiores a las de algunos cánceres.